对一起空管责任事故征候的REAEON模型分析

2006年全国民航空管工作会议期间，某空管站发生了一起空管责任事故征候，这是对全体空管人员的一次警示，它从一个侧面映证了基层运行单位的安全管理更应着手于重要却看似不紧急的基础性安全管理建设，而不能仅仅靠阶段性的目标与行政督促来实现“本质安全”，安全管理不能迷恋于那些看似紧急也重要的“安全灭火”或者紧急却不重要的安全会议。这一事件还说明了一个单位或部门的安全管理是有客观评判标准的，当安全管理的水准没入深水区时，掩饰不了的不安全事件就会一次次更响亮地为我们敲响警示钟，该空管站一年内的两起空管责任事故征候和两起工作差错密集发生也从事后提醒我们，更轻微的、标志性的不安全事件也许在几年前就没有被关键的管理层识别和重视。依照系统观的安全管理理念，直接的当事人就如同高层管理牵动的提线木偶，管理的低水准直接影响行为人的操作态度，而等到安全滑坡后，苦果却由单位和部门的一长串人员共同“分享”，每次都是当事和不当事的管制员分得大头。希望新年的第一起空管责任事故征候能成为叫醒的闹铃，短暂的不快之后让我们空管从业人员有一个清醒和积极的2006年。     

用心做事 严格管理 创新机制 确保安全——青岛空管站安全管理几点体会

2005年是青岛空管站安全滑坡的一年,这一年发生了三起不安全事件和一起严重地面交通事故,2006年1月16日又发生了一起事故征候。华东空管局对青岛空管站的领导班子迅速作了调整。2006年1月18日青岛空管站新领导班子成立后,面对管制区机场密集、航线结构复杂、军民航飞行矛盾突出的外部环境;安全基础薄弱,     

民航局副局长夏兴华在民航空管系统工作会上的讲话

<正>(2010年1月25日)一、空管系统工作取得的成绩和存在的主要问题一是安全管理水平进一步提升。全年发生管制原因造成的飞行不安全事件6起,2起因空管设备原因造成的不安全事件,没有发生管制原因造成的事故征候和校验飞行事故,事故征候万架次率远远低     

空管系统2009年上半年安全情况总结

2008年下半年,空管系统相继发生了多起管制原因的不安全事件,特别是11月份还发生了一起因值班管制员过度疲劳睡觉导致的事故征候,空管系统安全形势有所滑坡,距离民航局李家祥局长提出的实现“持续安全、系统安全、过程安全、细节安全”的要求还存在较大差距,空管系统进入了少有的困难时期。     

安全文化断想

空管安全有文化吗？想必不会有人否定。但空管基层有些单位一旦发生“错、忘、漏”、不安全事件乃至事故征候后，采取的办法往往只是几条硬邦邦的措施、规定，很难甚至想不到从安全文化的角度去分析、去找问题，因而任其采取多少措施，都抹不平制度与措施不可能达到的无空缺、无间隙以及管理上的不足。其实，     

空管系统7月份安全工作总结

7月份。空管系统严格贯彻落实2009年上半年安全工作电视电话会议精神,认真梳理年度工作完成情况。努力做好下半年空管安全工作：本月空管系统发生了2起管制原因的不安全事件．空管安全形势稳中有险,稳中有忧。一、7月份发生的不安全事件7月份共收到各类不正常情况报告10起．其中管制原因的不安全事件2起,同比增加2起．机组原因飞行冲突1起．同比减少1起：陆空通信失效2起,     

空管系统9月份安全信息月报

2011年9月份,空管系统发生了1起管制原因的不安全事件,空管安全形势总体平稳,全系统运行情况正常。现将9月份情况通报如下:一、主要空管安全工作(一)召开了空管安全形势研讨会根据今年已发生的几起不安全事件,民航局空管局召开了安全专题研讨会,对空管目前面临的安全     

人为因素与安全管理

引言 人们通过对各国的飞行、空管不安全事件的分析发现,每次不安全事件,不论事件大小,几乎都涉及人为因素,各国对于人为因素在不安全事件的起因中所处的首要地位,以及其中空管安全管理方面暴露出的不足具有广泛一致的认同。因此,若想提高系统安全性就必须提高空管运行中安全管理的水平,这样才能从过去的经验中吸取教训并采取更好的管理技巧和应对措施防止事件的重复发生。     

空管人误分析方法（HERA-JANUS）及其应用

通过对我国近几年空管不安全事件的分析可见,因为有＂双岗制＂、＂冲突告警＂等多层防线存在,很少出现空管事故,但不安全事件数量并未减少。目前,空管不安全事件发生的主要原因是人的差错（称为人误）,采用科学的方法对空管不安全事件中的人误进行分析后,管制部门可据此制定相应的改善措施,以避免同一差错重复发生,从而进一步提高我国空管安全水平。     

抓安全 保畅通——就当前空管安全工作访民航局空管局局长王利亚

<正>血的教训应该让我们警醒了,空管系统不安全事件接连发生,惊险不断,如果我们各级领导干部还不急起来,动起来,那就是政治上的糊涂,是对人民生命、对空管事业、对自己的极不负责!空管系统各单位、各级领导干部要认清安全形势,立即进入状态,切实担负起安全管理责任。——王利亚     

空管系统8月份安全运行形势通报

<正>8月份,民航系统安全运行形势异常严峻,"8·24"伊春空难事件给民航运行及空管运行安全敲响了警钟。同时,空管系统在8月份相继发生了5起管制原因的不安全事件,空管安全状况出现严重滑坡,安全形势不容乐观。现将8月     

从航行情报角度分析几起误落跑道、滑行道事故征候

引言 近期发生的几起飞机误落尚未启用的新建跑道、滑行道、快速脱离道事件就其原因分析是多方面的,包括机场、机组、空管的原因,事件的发生有其偶然性,也有其必然性。作者从航行情报的专业角度分析在这几起事故征候中情报资料所应扮演的角色,希望借此提高业内各部门对情报资料的认识及重视程度,杜绝类似不安全事件的再次发生。     

空管改革适应期的系统可靠性分析

2008年十、十一月份,民航空管系统连续发生了几起不安全事件,严重地威胁空中安全,在空管系统内部引起很大的触动。探究事件的发生,从事件的个体看是偶然的,但是对于不安全事件的集中性出现,如果还是孤立地分析为管制员“错、忘、漏”、现场运行管理、监控席位、应急处置等方面的技术原因,应该是不够的,我们还需要从整个系统的角度来全面地分析事件发生的背景,反思空管系统在安全保障方面的可靠性,乃至于客观地评估空管系统的安全性等相关问题。笔者想从这些方面入手来探寻空管系统在系统可靠性方面的问题。     

总局空管局召开空管安全工作专题电视电话会议

针对空管系统近期出现的几起不安全事件,9月21日,总局空管局召开了空管安全工作专题电视电话会议。总局空管局苏兰根局长、张立志常务副局长、李宗冀副局长及总局空管局机关全体同志,地区空管     

对航空器小于规定间隔的空管不安全事件进行量化分析的研讨

近年来，由于空中交通流量的高速增长，空管系统承受了巨大的发展压力，不安全事件的绝对数有所增长，以航空器小于规定间隔的不安全事件最为典型。在这样一个不安全事件绝对数与空中交通流量同步增长的安全趋势下，传统安全管理不能适应发展的缺陷日益呈现，如果不更加深入、全面地研究这些不安全事件诱因，进一步降低差错率、改善系统安全水平，未来所发生的不安全事件的数量将完全可能达到我们无法接受的程度。     

空管系统7月份安全信息月报

2011年7月份,空管系统认真做好西安世园会和深圳大运会空管保障工作,努力克服雷雨等复杂天气和军航活动对管制运行造成的影响。本月空管系统发生了1起管制原因的不安全事件,空管安全形势稳中有忧。现将7月份情况通报如下:一、主要空管安全工作(一)开展空管安全检查工作为了贯彻国务院常务委员会及中央领导关于安全生产的一系列重要指示精神,     

民航空管系统执行力建设之个人见解

引言在这些年，随着空管体制改革，规范化管理已在空管系统逐步推广，现代化的管理方式、管理理念，也在空管系统逐步展开，但是，在日常的业务保障当中，我们总能感觉到，在规章制度的执行方面，总是或多或少地存在着些许的不足，而且，往往是这些许的不足，会造成各种各样的差错事故，从这些年本单位及兄弟单位出现的差错以及事故征候的情况来看，无一不是规章制度执行不严所造成。而且，在每次的事故分析、每次的安全整顿的内容当中，也都提出了规章制度执行不力的现象。     

通信导航监视设备运行保障研讨会在昆明召开

5月份．空管系统认真做好上海世博会和雷雨天气下的空管保障工作．较好地完成了各项保障任务。但在5月份期间,空管系统连续发生了多起管制原因的不安全事件．暴露出来一些共性问题和管理问题,空管安全形势出现滑坡。现将5月份情况通报如下：     

创新安全文化建设 实现安全关口前移——初探无后果违章管理

无后果违章是安全管理者们在日常工作中经常遇到的现象。虽然没有发生不安全事件,但无后果违章背后却潜伏着巨大的安全风险,一旦违章造成了后果,就必然是责任事故。如果忽视对无后果违章的管理,受损的是良好的安全氛围,造成的是严重的安全隐患,动摇的是牢固的安全基础。重视无后果违章的管理,才能准确把握安全特点和规律,认识上才会深化,行动上才会自觉,工作上才会出成效。     

借助日常生活经验减少管制工作“错、忘、漏”

空管运行工作的核心是安全。随着科学技术的迅速发展．管制运行工作的硬件已经相当可靠,越来越多的空管不安全事件统计显示,人为因素是造成空管不安全事件的最主要原因。而在人为因素分析中发现,“错、忘、漏”行为是造成管制运行差错的最大原因。客观来讲。一项工作只要有人参与．就可能会有“错、忘、漏”现象的发生。笔者发现“错、忘、漏”不仅仅是在我们从事管制工作后才发生．而是伴随着我们从小到大,时时出现在我们的学习、生活、工作之中。如上学时很简单的算术题有可能算错;出门忘记带钥匙;